Disturbi funzionali e infiammatori

La patogenesi delle FGIDs è concettualizzata in un modello definito BioPsicoSociale. Esiste una relazione significativa tra fattori interagenti con la persona in età infantile ( genetici; culturali; ambientali-traumi, infezioni, relazioni primarie) che possono influenzare aspetti sia psicosociali (tratti di personalità, resilienza, stato psicologico, interazione con lo stress, capacità di coping, capacità relazionali) che fisiologici (motilità, sensibilità, disfunzioni immunitarie/infiammazione, alterazione del Microbiota intestinale, intolleranze alimentari) cosi come la loro biunivoca interazione attraverso il Brain-Gut Axis. Questi fattori influenzano la presentazione clinica dei FGIDs e l'Outcome clinico.

Perciò, un FGID è il prodotto di queste interazioni: di fattori psico-sociali e di alterata fisiologia gastro-intestinale attraverso l'asse intestino cervello. Per esempio un individuo con una gastroenterite batterica, senza concorrenti difficoltà psicosociali, una buona capacità di "coping", può non sviluppare una sindrome clinica rispetto ad un altro individuo che sperimenta la stessa gastroenterite batterica associata a coesistenti comorbidità psicosociali o elevato stress cronico o storia di abuso o difficoltà di coping o bassa resilienza che, al contrario, può sviluppare una severa sindrome di IBS post-infettiva e ovviamente a sua volta l'outcome clinico negativo influenzerà la severità della percezione dei sintomi stessi. Inoltre una famiglia che sin in età precoce sappia indirizzare un comportamento adattivo alla malattia può favorire la riduzione dell'impatto della stessa e l'attivazione dei conseguenti comportamenti resilienti.

Ruolo chiave ha anche il medico/terapeuta. La capacità dello stesso di reagire empaticamente e con comprensione alle lamentele del paziente/persona ingaggiando una proficua ed efficace interazione di alleanza terapeutica può permettere una riduzione della percezione sintomatologica ed un orientamento dell'individuo sofferente verso i processi di guarigione. Nello stesso tempo un Medico privo di queste capacità, non in grado di creare questa alleanza, e ripetutamente artefice di richieste di indagini diagnostiche non necessarie al fine di arrivare a diagnosticare una patologia organica, non presente, porterà alla perdita di fiducia e all'attivazione di un circolo vizioso con conseguenze cliniche negative, impatto sui sintomi d'ansia e sulla ricerca di ulteriore "health care". (Drossman at all. Rome IV)

IMPATTO GENETICO ed INTERAZIONI AMBIENTALI nei primi anni di VITA

Prima della nascita ed alla nascita il corredo genetico e l'ambiente cominciano ad impattare sulla sucettibilità della persona nei confronti delle malattie cosi come l'attitudine ed i comportamenti associati ad esse.

Nel campo delle IBS e di diversi FGIDs, studi su gemelli hanno indicato una certa correlazione con diversi polimorfismi genetici (geni codificanti per: trasportatori della noradrenalina e serotonina, markers infiammatori come alcune interleuchine e TNF, recettori adrenergici etc..) che possono influenzare la motilità gastro-intestinale, l'ipersensibilità viscerale, la permeabilità della mucosaTuttavia più che una suscettibilità correlata a geni con trasmissione Mendelliana risulta più significativa la intersezione tra geni multipli con fattori di rischio ambientali tali da produrre una eterogeneità clinica tra pazienti affetti da FGIDs. Inoltre fattori psicofisiologici come lo Stress possono favorire l'espressione epigenetica di questi geni portando diverse conseguenze come le alterazioni sopra descritte.

Fattori socioculturali e familiari influenzano le modalità di "coping", "resilienza" e "richiesta di cure mediche". Anche le condizioni igieniche giocano un ruolo, soprattutto in età infantile. L'esposizione del bambino a infezioni (ad es. salmonellosi, Shigellosi) diventa un fattore di rischio per la genesi di una IBS in età adulta.

FATTORI PSICOSOCALI

Attraverso l'asse intestino-cervello, fattori psicosociali influenzano diverse funzioni fisiologiche del tratto digestivo (motilità, permeabilità di mucosa, ipersensibilità viscerale). Drossman et al. In Rome IV suggeriscono al clinico in relazione all'impatto dei fattori psicosociali di considerare 4 osservazioni generali:

• 1) Lo Stress psicologico o la risposta iper-emozionale allo stress esacerba sintomi gastrointestinali e può contribuire allo sviluppo di un FGID. Dai dati della letteratura si evince una significativa correlazione tra comorbidità psicosociali, stress cronico, abusi in età infantile/giovanile in pazienti con FGIDs.
• 2) Fattori psicosociali modificano il modo in cui una persona vive l'esperienza di malattia e il comportamento attuato.
• 3) Esiste una via viziosa reciproca a doppio feedback. Un FGID può avere delle conseguenze psicosociali con un impatto sulla qualità della vita. Impatto sullo stato di benessere generale, sulla funzione dell'attività giornaliera, sul senso di controllo dei sintomi, sull'attività sociale, lavorativa e relazionale.
• 4) Gli effetti psicosociali di malattia, il distress psicologico/emozionale ed i pensieri disadattativi possono condurre alla perpetuazione ed amplificazione dei sintomi. I pazienti con sintomi severi possono sviluppare condizioni patologiche di pertinenza psicologico-psichiatrica nell'area dei disturbi d'ansia e depressivi. Si genera un circolo vizioso di perdita di fiducia e di autostima, un senso di sfiducia nei confronti dell'ambiente medico. Il paziente diventa particolarmente ipervigilante sui propri sintomi. Si abbassa la soglia del dolore, aumenta l'ipersensibilità viscerale.

FISIOLOGIA

Processi fisiopatologici che portano alla esacerbazione dei sintomi nei FGIDs: Alterazione della motilità; Ipersensibilità viscerale; Disregolazione immunologica; Infiammazione; Disfunzione della struttura di Barriera della mucosa gastro-intestinale; Alterazione del Microbioma; Ipersensibilità a componenti della dieta.

ASSE INTESTINO-CERVELLO (Brain-Gut Axis)

Il Brain-gut Axis rappresenta il substrato neuroanatomico attraverso il quale i fattori psico-sociali influenzano il tratto gastro-intestinale e viceversa. Secondo Drossman il complesso circuito neurologico integrato che collega il SNC con il sistema neuroenterico (SNE) rappresenta "l'Hardware" mentre i neurotrasmettitori ("software") veicolano informazioni a doppia via tra il SNC e il SNE tra i centri superiori cognitivi ed emozionali al plesso mioenterico funzionale di Auerbach. Strutturalmente vi sono connessioni dirette anche tra il SNC e organi periferici che correlano con la sensibilità viscerale, l'attività motoria, endocrina, immunitaria e con i processi legati all'infiammazione. Esempi di queste associazioni sono dati dall'effetto che alcune emozioni come paura, ansia, rabbia, stimoli dolorosi, stress possono avere sulla motilità gastro-intestinale.

Lo stress psicologico, in particolare se cronico, può modificare in senso di abbassamento la soglia del dolore viscerale, modificare la secrezione mucosale e la funzione di barriera. E questo può essere associato a transmigrazione batterica e conseguente attivazione del sistema immunitario che attiva i processi legati all'infiammazione. Allo stesso tempo processi di infiammazione viscerale, alterazione della motilità possono amplificare l'attività dei percorsi nervosi ascendenti ed avere un impatto sulle aree cerebrali correlate, favorendo una modificazione della soglia percettiva del dolore e favorire inoltre alterazioni neurotrasmettoriali in aree del SNC che sono implicate nella patogenesi di disturbi d'ansia e depressione.

Da un studio si è evinto che la stimolazione continua di contrazioni coliche nel ratto portava all'attivazione di aree pontine del locus ceruleus strettamente connesse ai centri del dolore e ai centri legati alle emozioni (82).

Il SNC presenta dei meccanismi a "cancello" di regolazione della processazione dello stimolo doloroso. I distress psicosociali possono avere un impatto che ha come conseguenza la riduzione dell'efficacia dei processi di "filtro" dello stimolo viscerale doloroso proveniente dalla periferia alla corteccia cingolata. Pertanto il sistema di "pain control" risulta mal funzionante per stimoli che non dovrebbero essere percepiti come dolorosi. Il sistema centrale di controllo del dolore e della processazione dello stimolo dolorifico ha in se' un meccanismo ad up or down regulation a seconda che lo stimolo debba essere particolarmente elicitato o ridotto o bloccato. Questo meccanismo comporta i diversi livelli di soglia del dolore in diversi soggetti. In pazienti con FGIDs sembra che la down-regulation non funzioni al meglio.

L'attività della corteccia anteriore del giro del cingolo, coinvolta nelle componenti emotive ed affettive del sistema limbico del controllo del dolore, in pazienti che soffrono di IBS, fibromialgia ed altri sintomi somatici pare essere disfunzionale.

Il prodotto dell'interazione a doppia via tra intestino e cervello determina l'espressione clinica differente in pazienti con FGIDs e i loro conseguenti comportamenti. Il significato di malattia, la paura della permanenza continua dei sintomi, le continue lamentele correlate ad una immagine corporea alterata, il senso di inaccettabilità sociale, le disfunzioni che impattano sull'attività lavorativa, relazionale e sociale, il senso di sfiducia nella scienza medica, la difficoltà di "coping" con la disabilità sono le esperienze con le quali i pazienti con FGIDs devono continuamente negoziare. Giocano un ruolo molto importante le risorse possedute dal paziente, l'ambiente familiare, le abilità di coping e resilienza. In assenza di queste la probabilità che la patologia diventi cronica ed ingravescente è molto elevata. In tali casi la patologia diventa particolarmente inabilitante.

OUTCOME

L'outcome del modello biopsicosociale secondo Drossmann et al (Rome IV) è rappresentato da ciò che il clinico rileva in relazione alla salute del paziente, ai comportamenti reattivi ed adattativi al problema, all'impatto sulla famiglia, sugli amici, nelle relazioni, sul rapporto medico-paziente, sulla vita nella società. I fattori psicosociali sono forti determinanti di: utilizzo di farmaci, visite mediche, abilità funzionali, perdita di giorni di lavoro, costi sanitari e sociali.

La base per implementare un'efficace relazione medico/paziente è supportata da evidenze crescenti in letteratura di riscontro di maggior soddisfazione da parte del paziente, maggior aderenza alla terapia, ottenimento di migliori outcomes clinici. Sulla base dei suggerimenti del Rome IV committes veicolati e proposti dai Gastroenterologi NeoEricksoniani presso il servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva dell'azienda Ospedaliera ASST Lariana, anche i medici Gastroenterologi senza formazione in ambito psicologico hanno modificato il proprio approccio al paziente secondo queste 12 semplici modalità:

• 1) Imparare a migliorare la soddisfazione del paziente ingaggiandolo e rendendolo attivo nei processi di diagnosi e cura. C'è una buona evidenza che la soddisfazione del paziente correli con la percezione di una buona umanità da parte del medico, della sua competenza, nel suo interesse in fattori psico-sociali, nella sua capacità nell'informare. Tuttavia focalizzare troppo il paziente su argomenti troppo tecnici dal punto di vista medico può essere spesso controproducente. Ingaggiare il paziente si riferisce soprattutto alla comunicazione non-verbale: buon contatto oculare, inserimento in campi affermativi, tono di voce gentile, buona valutazione della prossemica e della distanza interpersonale e creazione di una interazione che si orienta verso la nascita di una coppia terapeutica.
• 2) Ottenere la storia attraverso una non-direttiva, non-giudicante, intervista orientata alla centralità del paziente/persona. Questo processo coinvolge l'acquisizione della capacità di mettere in atto un "ascolto attivo" ed entrare nella visione del mondo del paziente, nella comprensione delle sue emozioni, dei suoi pensieri, delle sue esperienze evitando oltre modo la somministrazione di domande pre stampate e pre compilate.
• 3) Determinare l'immediata ragione per la quale il paziente/persona si è presentato in visita (Che cosa la porta da me oggi?) e valutare la comunicazione verbale e non verbale. Alcune possibili ragioni includono: a) nuovi fattori scatenanti: modificazioni della dieta, patologie concomitanti, effetti collaterali di nuove terapie etc..) preoccupazione relativa ad una possibile seria malattia (recente morte in famiglia o di persona vicina) c) eventi stressanti personali o familiari ( recente anniversario di morte o di altra perdita maggiore, eventi o storie di abuso) d) peggioramento o sviluppo di una patologia psicologico-psichiatrica (disturbi d'ansia o depressivi) e) difficoltà nella funzione quotidiana ( recente difficoltà sul lavoro o nella vita sociale) f) terapie o abusi di sostanze celati: lassativi, narcotici, stupefacenti, alcool.
• 4) Condurre un esame obiettivo molto attento e completo: è stato dimostrato che un esame obiettivo ben condotto ha un valore terapeutico.
• 5) Determinare cosa il paziente/persona ha compreso relativamente al suo problema e comprendere bene quali siano le sue preoccupazioni inerenti ad esso. (Cosa pensa causi i suoi sintomi? Quali preoccupazioni ha relativamente al problema che mi porta?
• 6) Elicitare la visione e la comprensione del paziente/persona riguardo i suoi sintomi ("lo schema di malattia) e poi provvedere ad una corretta spiegazione dei disturbi tenendo in considerazione le credenze del paziente/persona. "La sensazione che lei ha di avere una infezione in atto che non è stata diagnosticata dai medici è corretta. Ma dal momento che ora abbiamo l'esito delle analisi possiamo dire che l'infezione è passata ma i suoi nervi che ne hanno sperimentato la presenza mantengono ancora per un po' la memoria di quella esperienza. E' una situazione un po' simile all'arto fantasma. I nervi danno la sensazione che l'arto sia ancora presente.
• 7) Identificare e rispondere realisticamente alle aspettative del paziente in relazione al miglioramento clinico (Quanto Lei pensa io possa essere utile per lei?)
• 8) Quando è possibile inserire un legame tra stressors e sintomi che sono consistenti per le credenze del paziente. Molti pazienti non sono in grado di associare gli stressors con il disturbo clinico ma molti comprendono quanto il disturbo clinico abbia un effetto "stressante" sullo stato emozionale del paziente. ("Io ho compreso molto bene che lei non riesce a correlare lo stress come causa del suo dolore addominale, ma lei mi ha anche riferito quanto disabilitante e severo sia il suo dolore addominale. Quanto pensa questo dolore abbia impatto sul suo distress emozionale?
• 9) Inserire Limiti Precisi con autorevolezza: "ho potuto verificare quanto questi sintomi siano severi per lei, i farmaci narcotici non sono indicati nel suo caso e possono avere effetti collaterali pericolosi"
• 10) Coinvolgere il paziente nelle scelte delle varie opzioni terapeutiche. ("Mi lasci suggerire alcune strategie terapeutiche che possiamo seguire")
• 11) Effettuare raccomandazioni o suggerimenti correlati agli interessi del paziente (la psicoterapia può essere usata per patologie psicologiche, ma anche per gli sportivi per migliorare le proprie performances sportive o per generare cambiamenti nel modo di affrontare i problemi, o per elaborare situazioni inconsce con l'obiettivo di risolvere la causa o le cause che hanno generato la catena di eventi che si è poi manifestata in uno o più sintomi)
• 12) Garantire al paziente una presa in carico a 360 gradi considerandolo una persona e non un organo con il suo peculiare vissuto e la sua precipua unicità, considerando non solo gli aspetti fisici ma anche quelli psicologici. ("Qualunque sia l'effetto di questo trattamento, sono pronto a considerare anche altre eventuali opzioni, continuerò a lavorare con Lei e a proporle altre possibilità che la nostra equipe può fornirle, ma ho la sensazione che stiamo andando proprio sulla strada giusta")

I FGIDs (= disordini funzionali gastrointestinali) sono stati recentemente ridefiniti in un consesso scientifico internazionale di specialisti della materia (Congresso Internazionale delle malattie digestive di San Diego, maggio 2016), che ha redatto a conclusione dei lavori i criteri diagnostici di Roma IV (44).

Nell'ambito di questa classificazione dei FGDIs nel presente lavoro ci occuperemo, per frequenza ed importanza di presentazione presso il nostro ambulatorio di gastroenterologia generale (il 68% circa del totale della patologia ambulatoriale da noi identificata), delle seguenti classi di patologie:

• Disordini esofagei (dolore toracico funzionale; pirosi funzionale; ipersensibilità da reflusso; globo; disfagia funzionale).
• Disordini gastroduodenali (dispepsia funzionale nelle due forme di sindrome da distress post-prandiale e sindrome da dolore epigastrico; disordini dell'eruttazione, nelle due forme dell'eccesso di eruttazione sopragastrica e gastrica; disordini della nausea e del vomito, nelle tre forme della sindrome da nausea e vomito cronici, della sindrome da vomito ciclico e del vomito sostenuto da cannabinoidi; sindrome da ruminazione).
• Disordini intestinali (sindrome da intestino irritabile nelle quattro varianti di predominanza stiptica, diarroica, forma mista e forma non classificata; stipsi funzionale; diarrea funzionale; distensione e gonfiore addominale funzionale; disordini funzionali intestinali aspecifici; costipazione indotta da oppioidi).
• Disordini caratterizzati da dolore gastrointestinale mediati centralmente (sindrome da dolore addominale mediato centralmente; sindrome intestinale sostenuta da agenti narcotici/iperalgesia gastrointestinale indotta da oppioidi).

Per approfondire: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/