Ambulatori

Il progetto pilota innovativo, della Gastroenterologia Multimodale e Integrata nasce nel 2015 con l'istituzione da parte della Direzione strategica dell'ASST Lariana di un GOIP (Gruppo Operativo Interdipartimentale “ASH” tra il Dipartimento di Medicina e il Dipartimento di Salute Mentale).

Per la prima volta in Italia sono stati inseriti codici psicologici in un servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. La visione e la missione di ASH fa riferimento all'art 11 della carta di Lubiana del 1961 rivista e corretta ed entrata in vigore il 15 novembre del 1992 a Bruxelles...[ ]…”ogni persona ha il diritto di beneficiare di tutte le misure che le permettano di fruire del miglior stato di salute possibile”... e ancora ...[ ]... ”ogni individuo ha il diritto a partecipare a programmi diagnostici e/o terapeutici quanto più possibili adatti alle sue personali esigenze”.

Il progetto nasce dall'esigenza di estendere il significato di cura benessere a 360° su un piano non solo medico ma anche psicologico, prendendo spunto da una legislazione internazionale che si avvia sempre di più ad una visione olistica del concetto di salute e conseguentemente dei servizi offerti alla persona sofferente.

Tale modello prevede che la persona non sia più al centro di un sistema sanitario triangolare chiuso, i cui vertici siano la malattia, l'indagine diagnostica e la terapia, che appaiono come elementi sequenziali, freddi e inflessibili, ma che il paziente sia considerato come Persona al centro di un Universo con una possibilità terapeutica Multimodale e Relazionale vissuta da protagonista.

Tali interazioni cliniche-relazionali saranno tutte finalizzate alla cooperazione con il paziente, elicitando le sue risorse, attraverso la creazione di un Rapport e di conseguenza di una forte alleanza terapeutica, finalizzata all'ottenimento dell'obiettivo condiviso di guarigione integrale, fisica e psichica, indissolubilmente collegate. Ecco che il paziente non viene più considerato “oggetto passivo di intervento” bensì “Soggetto attivo per la guarigione” (ASH - Active subject for healing).

In questa ultima decade dati inequivocabili provenienti dalle neuroscienze, dall'epigenetica e dalla psicologia hanno dimostrato come un appropriato intervento psicologico determini un effetto misurabile e duraturo sulla biologia dell'essere umano in senso adattativo. Il codice genetico non si modifica, ma si modifica la sua espressione biologica cosi come le connessioni neurali e la loro attività.

Ne consegue un cambiamento neurobiologico e funzionale dell'individuo all'interno del suo percorso orientato alla guarigione. La limitata visione organicistica nei percorsi di cura, tipica dell'area medica viene così superata dalla più ampia visione sistemica PNEI dove l'individuo-persona negozia continuamente con il contesto esterno la propria salute attraverso l'ottenimento di un equilibrio dei suoi sottosistemi primari Psicologico, Neurologico, Endocrino e Immunitario.

Ecco dunque che non ci si orienterà più verso un organo malato, bensì verso una persona con il suo Universo di complessità ed unicità legata ai suoi personali vissuti, che sta manifestando in una fase della sua vita una malattia di uno dei suoi organi.

Il sintomo e la malattia che lo sostiene vengono interpretati come la punta dell'Iceberg di una complessità legata alla persona e si assume che la stessa possegga già notevoli risorse inconsce, spesso mal utilizzate, a causa di limiti appresi, per orientarsi nei processi di guarigione. Ecco che il gastronterologo psicoterapeuta e lo psicologo psicoterapeuta si mettono a disposizione del paziente da un lato per fornirgli il contributo di cura medico scientificamente più aggiornato e dall'altro attraverso l'utilizzo della psicoterapia, le chiavi di accesso alle sue peculiari risorse interne che si orienteranno all'obiettivo di guarigione.

Il nucleo motore di questi straordinari processi di cambiamento adattativo finalizzati alla guarigione è fornito principalmente dal RAPPORT e la cornice teorica in cui ci si muove è il modello di approccio clinico neoEricksoniano della scuola di specialità di psicoterapia ipnotica neoEricksoniana (SEPI-AMISI) riconosciuta dal MIUR nel 1998. La Gastroenterologia si presta straordinariamente a questo tipo di approccio in quanto l'apparato gastroenterico e le ghiandole annesse, gestite in toto dal sistema nervoso autonomo, all'interno del sistema Brain-Gut Axis (Asse Intestino-Cervello) rappresenta uno dei target principali di espressione somatica disfunzionale di complessi processi endogeni legati alle dinamiche degli equilibri adattativi.

Tale modello è peraltro esportabile a tutte le branche della medicina, basti pensare all'immunologia, alla dermatologia, alla cardiologia, all'allergologia, alla reumatologia, alla neurologia etc... I risultati clinici registrano un impatto positivo significativo non solo sulla problematica gastroenterologica, ma anche sulla QOL (qualità di vita), sulle scale dell'ansia, sull'attiva sociale, relazionale e lavorativa.

L'equipe è costituita da 2 Psicogastroenterologi (con doppia specialità in Gastroenterologia e Psicoterapia), 1 infermiera psicologa e psicoterapeuta e 11 psicologi psicoterapeuti ( in parte specializzandi in psicoterapia). I professionisti sono tutti accomunati dallo stesso modello di riferimento proveniente dalla Scuola Europea di Psicoterapia Ipnotica.

L'attività clinica della Gastroenterologia Multimodale ed Integrata si svolge presso Ospedale Sant'Anna in via Napoleona al settimo piano del Monoblocco.

Essa è caratterizzata da una prima visita Gastroenterologica classica o con approccio biopsicosociale , con il SSN. Sulla base della diagnosi e dei criteri di inclusione nel caso di FGIDs (Functional Gastro-Intestinal Disorders = disordini funzionali gastroenterologici) definiti anche DGBI (Disorder of Gut-Brain Interaction= Disordini dell'interazione intestino cervello) il paziente può essere inserito nel percorso multimodale ed integrato caratterizzato oltre che dalla terapia medica EBM (evidence based medicine: approccio Monomodale) da un percorso di Psicoterapia Ipnotica neoEricksoniana orientata agli obiettivi richiesti dal paziente in campo Gastroenterologico.

La linea di Attività di Endoscopia Digestiva Interventistica si occupa di terapia endoscopica delle patologie dell'apparato digerente superiore ed inferiore con un servizio di pronta disponibilità H 24 per l'esecuzione di esami endoscopici in urgenza - emergenza.

Le procedure vengono eseguite in sedazione cosciente nelle sale endoscopiche o, qualora fosse necessario, in sedo-analgesia con assistenza anestesiologica presso il nuovo quartiere endoscopico; inoltre possono essere effettuate procedure in narcosi, sempre con assistenza anestesiologica, nelle sale operatorie del presidio ospedaliero.

Le procedure effettuate comprendono il posizionamento e la sostituzione/rimozione di dispositivi per la nutrizione enterale quali PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea) sondini naso-gastrici e naso-digiunali; polipectomie e mucosectomie (EMR) esofagee, gastriche, duodenali e coliche; dissezioni endoscopiche sottomucose (ESD) gastriche e rettali; dilatazioni di stenosi benigne (anastomotiche, flogistiche, da caustici, funzionali) e neoplastiche esofagee, gastro-duodenali, coliche e del retto ed eventuale posizionamento di endoprotesi; trattamento dell'ipertensione portale mediante legatura di varici esofagee; trattamento di fistole anastomotiche mediante sistema Endo-SPONGE, trattamento con argon-plasma coagulator nel GAVE (gastric antral venular ectasia), nella proctite actinica e nella patologia angiodisplastica del tratto digestivo superiore ed inferiore.

Gli esami endoscopici eseguiti in urgenza/emergenza, comprendono il trattamento di emorragie gastrointestinali superiori ed inferiori, di origine varicosa (rottura di varici esofagee e gastriche) e non varicosa (ulcere, angiodisplasie, lesioni di Dieulafoy, neoplasie sanguinanti, emorragie iatrogene); rimozione di corpi estranei del tratto digestivo superiore ed inferiore; gastroscopie diagnostiche in caso di ingestione di caustici; derotazione volvoli in pazienti occlusi.

L'endoscopia Operativa del settore bilio-pancreaticon prevede l'esecuzione di una metodica endoscopica interventistica (ERCP) di II livello. Tale metodica può essere per talune indicazioni essere eseguita in team con l'Ecoendoscopista (Ibrid Activity) o in team con il chirurgo ( Randevoux).

La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica, conosciuta anche con l'acronimo inglese ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography) presso la Gastroenterologia Generale e Multimodale ed Endoscopia Digestiva, viene eseguita presso il nuovo Quartiere Endoscopico nel tessuto operativo della Piastra Endoscopica dell'ospedale Sant'Anna di San Fermo.

E' una procedura endoscopica molto simile ad una gastroscopia, ma che permette di rilevare, diagnosticare ed eventualmente trattare alcune patologie a carico del pancreas e delle vie biliari.

Dalla sua introduzione l'ERCP ha progressivamente acquisito lo status di strumento terapeutico fondamentale per la risoluzione di problematiche di salute perché permette di evitare, laddove possibile, un intervento chirurgico classico, che tra morbilità, necessità di anestesia generale e tasso di complicanze, risulta molto più invasivo e spesso pericoloso per i soggetti fragili e più a rischio (come gli anziani over 80, o soggetti con pluripatologie).

Si tratta comunque di una procedura delicata, che richiede quasi sempre una breve ospedalizzazione e viene eseguita in una Sala Operatoria o in un Quartiere Endoscopico, da parte di un'équipe che prevede la presenza un gastroenterologo endoscopista interventista o un chirurgo endoscopista interventista come primo operatore, coadiuvato dal supporto di un anestesista, da un tecnico di radiologia per la gestione della fluoroscopia e da uno staff infermieristico.

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A Febbraio 2023 è stata inaugurata questa importantissima nuova linea di attività presso La Gastroenterologia Generale e Multimodale ed Endoscopia Digestiva: l'Ecoendoscopia diagnostica ed interventistica.

L'ecoendoscopia (EUS - Endoscopic UltraSonography) è una procedura diagnostica che consente di esplorare il tratto digestivo superiore o inferiore, associando all'immagine endoscopica quella ecografica prodotta da una sonda miniaturizzata collocata sull'estremità distale dello strumento endoscopico.

L'ecoendoscopia consente di studiare la parete dell'esofago, dello stomaco, del duodeno e del retto, i linfonodi adiacenti alle pareti in esame, il mediastino, il pancreas e le vie biliari. Il valore diagnostico e prognostico della metodica deriva dalla stretta corrispondenza tra questi strati ecografici e quelli istologici. La modificazione di uno o più di questi strati consente di determinare l'origine delle lesioni (mucose, sottomucose, muscolari) e quindi di definirne la natura anatomo-patologica.

Inoltre, l'ispessimento o il sovvertimento di uno o più strati permette di stadiare con precisione l'infiltrazione delle neoplasie del tubo digerente all'interno della parete gastrointestinale e negli organi adiacenti. Dato che l'EUS è metodica per immagini, per la diagnosi della natura delle lesioni potrebbe rendersi necessario l'esame istologico o citologico, ottenuto mediante agoaspirazione per via ecoguidata.

La prestazione ecoendoscopica, che può essere prenotata mediante prescrizione del proprio medico di medicina generale o dello specialista, viene erogata in regime ambulatoriale o di ricovero ospedaliero ed effettuata in sedazione cosciente o, in casi particolari, in sedazione profonda.

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Questa nuova linea di attività presso la Gastroenterologia Generale e Multimodale ed Endoscopia Digestiva e' dedicata ai pazienti con disturbi acuti e cronici anorettali.

Oltre alle patologie più comuni come emorroidi, ragadi, fistole anali, vengono seguite, in particolare le problematiche di stipsi colica e rettale, le dermopatie anali correlate a disturbi gastrointestinali e pazienti con incontinenza fecale.

L'ambulatorio è inserito nel tessuto vitale dell'Unità Operativa di Gastroenterologia Generale e Mutimodale. E' possibile in questo modo dare subito ai pazienti tutte le informazioni in merito alla diagnostica endoscopica che spesso è complementare alla visita.

Fondamentali sono i rapporti e la collaborazione multidisciplinare con altri reparti: riabilitazione del pavimento pelvico, uroginecologia, radiologia e radiologia interventistica; I pazienti con indicazione ad intervento chirurgico vengono direttamente agganciati ai reparti di chirurgia dell' ASST Lariana a S. Fermo o a Cantù in base al tipo di patologia e alle condizioni del paziente in modo da poter soddisfare al meglio le loro esigenze terapeutiche.

Questa nuova linea di attività si occupa specificatamente di una delle branche più importanti della Gastroenterologia Moderna: Diagnosi e Cura delle IBD.

Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (Malattia di Crohn e Rettocolite Ulcerosa), conosciute anche con l'acronimo anglosassone IBD (Inflammatory Bowel Disease) interessano, in Italia, circa 200 mila persone con importanti implicazioni nell'ambito sociale e relazionale, oltre che clinico.

Colpiscono soprattutto i giovani: la maggiore incidenza è documentata fra i 20 e i 40 anni, ma da tempo è noto un secondo picco d'insorgenza nella popolazione over 65.

Il decorso delle patologie è caratterizzato da fasi di attività alternate a periodi di remissione, e si caratterizza per un grado elevato di compromissione della qualità di vita, con ripercussioni sulla sfera psichica.

La disponibilità nell'ultimo decennio dei farmaci biologici, consente attualmente di controllare la malattia, con riduzione delle ospedalizzazioni e degli interventi chirurgici, con conseguente miglioramento della qualità della vita.

L'associazione con manifestazioni extraintestinali, la necessità di accertamenti di laboratorio e radiologici, il monitoraggio di eventuali eventi avversi legati alle terapie, richiede un coinvolgimento multidisciplinare di specialisti con al centro il paziente affetto da IBD.

Il paziente cronico, per quanto giovane ed attivo, necessita di un punto di riferimento per la sua patologia: a tale scopo è stato attivato , sotto la responsabilità della Dr.ssa M. Maddalena Terpin (coadiuvata dal Dr. Osvaldo Bellini e dal Dr. Luigi Furlan), esperta nel campo, l'Ambulatorio di II livello di Gastroenterologia dedicato esclusivamente a diagnosi e terapia delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali: l'Ambulatorio IBD è funzionalmente afferente alla Struttura Semplice di Gastroenterologia Generale e Multimodale di ASST Lariana diretta dal Dr. Gian Marco Idèo.

Le terapie con farmaci biologici vengono erogate presso l'Ospedale di San Fermo, mentre i pazienti ambulatoriali affetti da IBD sono seguiti dall'Equipe presso la “Casa di Comunità Napoleona“ sita a Como in via Napoleona.

Il progetto e' in pieno sviluppo e conta di arrivare a triplicare l'offerta entro il 23/24.

La Gastroenterologia Generale ed Endoscopia Digestiva rappresenta il Core della Struttura.

I professionisti gastroenterologi si occupano di pazienti con patologie organiche e funzionali di pertinenza gastroenterologica attraverso i suoi ambulatori generali attivi presso l'Hub di San Fermo e la Casa di Comunità Napoleona sita a Como in via Napoleona.

Prevede quotidianamente presso l'Hub di San Fermo e la piastra endoscopica dell'Ospedale di Menaggio sessioni di endoscopia diagnostica ed operativa (polipectomie/EMR) sia per pazienti esterni CUP che per pazienti interni ricoverati in regime di DH e di ricovero ordinario, oltre a garantire la copertura di “Guardia” 8-20 e Reperibilità 20-8 e Festivi per le Urgenze/Emergenze endoscopiche.

La Gastroenterologia Generale ed Endoscopia Digestiva funge da centro organizzativo dei flussi e percorsi dei pazienti Gastroenterologici sia verso le linee di attività interne all'Unità Operativa che presso altre Unità Operative intra aziendali ed interaziendali.

Inoltre, partecipa allo svolgimento dell'attività di Screening Regionale dei Tumori del colon-retto, attraverso il coinvolgimento della popolazione generale nella fascia di età compresa tra 50 e 74 anni, con l'obiettivo primario di ridurre la mortalità per tale neoplasia, attraverso una riduzione dell'incidenza di malattia avanzata sia grazie all'identificazione, attraverso la colonscopia, di lesioni neoplastiche quanto più possibile in stadio precoce, sia grazie all'asportazione delle lesioni pre-neoplastiche con elevata probabilità di progressione.

Presso il presidio di Menaggio è attiva una Endoscopia Digestiva diagnostica ed operativa di I livello facente parte funzionalmente alla Struttura Semplice di Gastroenterologia Generale e Multimodale, al fine di garantire un servizio sia per i pazienti interni ricoverati che per pazienti esterni del bacino d'utenza ivi afferente.

Il trattamento della patologia bilio-pancreatica richiede sempre di più la possibilità di accedere a metodiche di endoscopia avanzata (ecoendoscopia ed ERCP), spesso eseguite in maniera sequenziale e sinergica (endoscopia ibrida).

E' pertanto auspicabile che chi approccia la problematica bilio-pancreatica sia in possesso delle competenze endoscopiche di entrambe le metodiche.

Nelle situazioni infatti in cui non si riesca ad ottenere tramite ERCP l'accesso convenzionale diretto alla via biliare, lo stesso operatore, nella stessa seduta, avvalendosi dell'ecoendoscopia, può posizionare un filo guida attraverso la via biliare fino oltre la papilla per l'esecuzione di un rendez-vous endoscopico con ERCP.

Questo approccio viene in genere impiegato nel trattamento della patologia biliare benigna e permette al paziente di risolvere in una unica seduta endoscopica la problematica di invio, non dovendo quindi ricorrere ad esempio ad un ulteriore trattamento radiologico.

Nel caso di patologia maligna invece l'ecoendoscopia oggi può risolvere il problema ostruttivo biliare utilizzando protesi metalliche dedicate per il drenaggio diretto sia della via biliare che della colecisti, soprattutto quando la zona papillare non è accessibile al duodenoscopio, come nel caso di stenosi duodenali da neoplasia della testa del pancreas.

L'attività ibrida per il trattamento della patologia bilio-pancreatica si esegue in regime di ricovero ospedaliero, in ambiente dedicato (nuovo Quartiere Endoscopico nel tessuto operativo della Piastra Endoscopica dell'Ospedale Sant'Anna di San Fermo della Battaglia) e con assistenza anestesiologica (sedazione profonda o anestesia generale, a seconda delle condizioni cliniche del paziente).